Le coppie con difficoltà a concepire, pur avendo tutti i valori nella norma, possono giovarsi del ricorso alla Procreazione Medicalmente Assistita o PMA. Ecco in che modo viene effettuata questa procedura.

Le coppie sterili e infertili sono sempre di più. Le cause di questo fenomeno sono tuttora oggetto di studio da parte degli esperti, ma possono essere legate, tra le altre cose, a fattori genetici, a fattori congeniti, all’aumento dell’età media in cui si diventa genitori, all’inquinamento o a stili di vita che potrebbero influenzare la vitalità dei gameti. Nell’attesa che la scienza faccia chiarezza, esiste la possibilità, per diventare papà e mamme, di ricorrere alla fecondazione artificiale, o, meglio ancora, alla Procreazione Medicalmente Assistita. Con questo termine si intende un insieme di metodiche cliniche che, attraverso opportune terapie ormonali e l’intervento sui gameti (ovulo e spermatozoo) può favorire l’instaurarsi di una gravidanza.

Un procedimento che suscita dubbi
La PMA, da sempre, suscita molti dubbi di tipo etico, soprattutto da parte degli ambienti cattolici e conservatori, che ribadiscono come sia importante diventare genitori solo attraverso il regolare rapporto di coppia. Inoltre esiste il timore che la fecondazione assistita apra la strada all’eugenetica, ossia al perseguimento di figli “perfetti” senza alterazioni genetiche e addirittura con caratteristiche fisiche e somatiche selezionate. Questo è un timore del tutto infondato, perché questi procedimenti sono vietati dalla legge. La procreazione assistita, al contrario, consente di soddisfare l’istinto naturale e biologico alla genitorialità e, inoltre, permette di alzare la natalità in un paese in cui nascono sempre meno figli. E i bambini, si sa, sono la nostra gioia, la nostra forza e la risorsa del futuro. Le tecniche di PMA sono numerose, quindi, per fare luce in uno scenario così complesso, è importante capire il significato e il funzionamento di ciascuna di esse.

Le tecniche di PMA di Primo Livello
Le tecniche di Primo Livello sono procedure relativamente semplici che presuppongono, come accade fisiologicamente, la fecondazione intracorporea (ossia all’interno del corpo della donna) del gamete femminile da parte di quello maschile. Queste tecniche vengono applicate nei casi meno gravi di infertilità. Le principali tecniche di I livello sono due: la stimolazione ovarica e l’inseminazione intrauterina.

La stimolazione ovarica
Consiste nell’induzione farmacologica del processo di ovulazione e viene effettuata prevalentemente nelle donne che non ovulano spontaneamente in maniera regolare. Essa può essere praticata anche in donne con normali cicli ovulatori per ottimizzare la crescita follicolare o per indurre la maturazione contemporanea di due-tre follicoli. Generalmente, la stimolazione ovarica viene abbinata a monitoraggio ecografico della crescita follicolare e a rapporti sessuali programmati.

L’inseminazione intrauterina
Attraverso questa tecnica, il seme, dopo essere stato opportunamente concentrato e potenziato in laboratorio, viene trasferito direttamente nella cavità uterina. Viene consigliata quando, in una coppia, il partner maschile presenta lievi alterazioni degli spermatozoi o come primo approccio in caso di sterilità inspiegata. E’ spesso preceduta da un’induzione farmacologia dell’ovulazione e richiede un attento monitoraggio della stessa, per individuare il momento più opportuno in cui trasferire il seme.

Le tecniche di PMA di Secondo e Terzo Livello
Nei casi più complessi di infertilità, dovuti, per esempio, a ostruzione delle tube o a serie alterazioni del liquido seminale, è necessario ricorrere alle tecniche che prevedono la fecondazione all’esterno dell’organismo materno. In una prima fase si procede alla stimolazione dell’ovaio mediante somministrazione di farmaci, con l’obiettivo di ottenere una ovulazione multipla, ossia la maturazione di più di un ovocita. A questo punto si procede al prelievo chirurgico degli ovociti che vengono poi analizzati dall’embriologo per valutarne qualità e grado di sviluppo. La sentenza 151/2009 della Corte Costituzionale ha emendato la legge 40/2004, restituendo al medico la responsabilità di determinare di volta in volta sulla base delle condizioni anamnestiche di ogni coppia il numero ottimale di ovociti da inseminare per massimizzare le possibilità di ottenere un esito positivo. La fecondazione in provetta può così avvenire attraverso due tecniche:

La tecnica FIVET
La FIVET è la fecondazione in vitro con trasferimento in utero degli embrioni. Sebbene complessa, offre buone probabilità di successo. Ovociti e spermatozoi vengono fatti incontrare in “provetta” e una volta formatosi l’embrione, esso viene trasferito nell’utero della donna; di conseguenza la selezione dello spermatozoo più adatto ai fini della fecondazione avviene naturalmente. Come indicato nel paragrafo precedente, la sentenza 151/2009 della Corte Costituzionale ha rimosso l’obbligo di creazione di massimo 3 embrioni da trasferire contemporaneamente. La scelta relativa al numero di embrioni da trasferire spetta al medico in virtù del quadro clinico dei pazienti. L’obiettivo è quello di massimizzare le probabilità di una gravidanza riducendo al minimo il rischio di dover crioconservare embrioni. Generalmente per ogni ciclo si fertilizza circa il 75% degli ovociti. Se questo non avviene è necessario ricorrere ad una tecnica alternativa, come la ICSI.

La tecnica ICSI
La ICSI (sigla che significa Iniezione Intracitoplasmatica degli Spermatozoi) è consigliata alle coppie con infertilità dovuta ad un fattore maschile medio/severo, quindi con una concentrazione spermatica inferiore a 10 milioni di spermatozoi o una motilità progressiva inferiore al 25%. Si differenzia dalla FIVET solo per la procedura di laboratorio e prevede l’iniezione di un singolo selezionato spermatozoo opportunamente selezionato direttamente nel citoplasma ovocitario. Lo spermatozoo può essere ricavato dall’eiaculato o prelevato chirurgicamente dall’epididimo o dal testicolo. La ICSI si basa sulla capacità fecondante di un individuo, non più sulla base di un confronto tra una concentrazione di spermatozoi più o meno mobili con uno o più ovociti, ma semplicemente tra un singolo spermatozoo e una cellula uovo matura. Per ogni ciclo di fecondazione assistita in FIVET e ICSI il tasso di gravidanza è mediamente del 23 – 30%; oltre i 39 anni tale percentuale si riduce fino al 7%.

La crioconservazione degli ovociti
E’ una tecnica alternativa alla crioconservazione embrionale e consiste nel congelamento degli ovociti prelevati chirurgicamente. Inizialmente, i risultati in termine di percentuale di sopravvivenza degli ovociti allo scongelamento e di tasso di gravidanze a seguito di crioconservazione ovocitaria, pur essendo incoraggianti, erano molto più scarsi di quelli relativi alla crioconservazione di embrioni. Tuttavia, le nuove tecniche introdotte e sviluppate negli ultimi anni, come ad esempio la vitrificazione hanno consentito di ottenere risultati estremamente positivi, rendendo questa tecnica un’alternativa sempre più affidabile alla crioconservazione embrionaria. Attualmente, questa tecnica viene consigliata a giovani donne che devono sottoporsi a terapie aggressive (come per esempio la chemioterapia) per preservarne la fertilità o a donne con scarsa risposta ovarica per permettere loro di accumulare un numero di ovociti tale da garantire le migliori probabilità di successo possibili. In alcuni paesi è sempre più diffuso anche il controverso fenomeno del “social freezing”, in cui giovani donne congelano i loro ovociti in giovane età in attesa del momento più opportuno per pianificare una gravidanza, al fine di ridurre il rischio di infertilità dovuta all’età avanzata.

Giorgia Andretti
Consulenza del dott. Luca Gianaroli
Ginecologo, Presidente della Sismer
Società Italiana di Medicina della Riproduzione – System