L’argomento fimosi tiene banco tra le mamme dei maschietti: ecco un articolo per orientarsi.

Uno dei quesiti che più frequentemente vengono posti al pediatra dai genitori riguarda la morfologia del pene del loro bambino. In particolare, ciò che li preoccupa maggiormente, è l’impossibilità di retrarre il prepuzio in modo tale ottenere la scopertura del glande. Il motivo per cui un argomento, apparentemente così banale, diviene causa di ansia e perplessità per un così elevato numero di genitori dipende dall’esistenza di pareri discordi in merito all’atteggiamento da adottare nei confronti del pene infantile.

Un problema, due scuole di pensiero
Esistono, infatti, due linee di pensiero diametralmente opposte riguardo la opportunità o meno di modificare l’anatomia del pene infantile in modo tale da permettere la scopertura del glande sin dalla tenera età: gli interventisti e i conservatori
Gli interventisti sono coloro i quali sostengono la necessità di un precoce (primi mesi di vita) “intervento” esterno così che il glande possa essere scoperto sin dalla più tenera età. A tale fine viene suggerita la cosiddetta “ginnastica prepuziale”, vale a dire tentativi progressivi di retrarre il prepuzio (la mamma viene istruita perché provveda, durante il bagnetto igienico del bambino, a mettere in atto tale pratica). In altri casi è lo stesso pediatra che provvede, nel corso di una delle prime visite di controllo a “sistemare” la situazione retraendo in un unica soluzione il prepuzio. I conservatori: propongono invece di lasciare che l’organo genitale, al pari di molti altri organi ed apparati, si sviluppi e si modifichi progressivamente come previsto dalla natura.
Le motivazioni addotte per giustificare l’uno o l’altro atteggiamento sono le più varie ed assumono i caratteri di una controversia ben lungi dall’essere risolta e che talora, superando i confini di un ragionevole disaccordo, viene vissuta con atteggiamenti estremistici da ambo le parti. Per cercare di chiarire il problema é opportuno fare delle premesse di ordine anatomico e fisiologico.

L’anatomia e la fisiologia del pene
Il pene è dotato di un rivestimento cutaneo che si estende dalla cute del pube all’apice del glande. La porzione distale prende il nome di prepuzio. Quest’ultimo è costituito da due foglietti, uno esterno ed uno interno. Il passaggio dall’uno all’altro avviene in corrispondenza del cosiddetto ostio prepuziale. Alla nascita, la porzione distale del prepuzio e lo stesso ostio prepuziale sono ristretti e non permettono, nella maggioranza dei casi, la scopertura del glande. La superficie mucosa del glande ed il foglietto interno del prepuzio, intimamente adesi, condividono un’unica assise cellulare in cui non esiste un piano di separazione propriamente detto. La naturale separazione del prepuzio dal glande, sebbene talora già avvenuta alla nascita, più frequentemente si realizza nel corso dei mesi e degli anni successivi determinando un graduale e progressivo scollamento del prepuzio dal glande che permetterà, al termine di tale processo, la naturale retrazione della pelle del prepuzio verso l’addome. Le cellule epiteliali che rivestono il glande ed il prepuzio vanno incontro ad un continuo processo di rinnovamento cellulare che dura tutta la vita. Le cellule degenerate si accumulano, insieme con il prodotto delle ghiandole sebacee situate in prossimità della corona del glande (ghiandole di Tyson), sotto forma di “perle” biancastre (cisti smegmatiche) che, man mano che il prepuzio si retrae, vengono eliminate all’esterno. La scoperta di tali formazioni da parte dei genitori é, spesso, fonte di ingiustificate apprensioni. Con il tempo, grazie al fenomeno precedentemente descritto e come conseguenza delle spontanee erezioni che avvengono durante il sonno ed in coincidenza con le minzioni, si realizza una completa, naturale ed atraumatica separazione del prepuzio dal glande. Contemporaneamente la parte ristretta del prepuzio va incontro ad una progressiva dilatazione. Al termine di questa serie di eventi sarà possibile ottenere una completa retrazione prepuziale.

Perché non bisogna preoccuparsi
Se il prepuzio sembra non retrarsi facilmente e precocemente è importante capire che ciò accadrà presto e che la mancata retrazione, in un bambino che non sia stato sottoposto a manipolazioni del prepuzio, non rappresenta un’anomalia che necessiti di un intervento terapeutico e nulla ha a che vedere con la fimosi, alterazione cicatriziale della porzione distale del prepuzio. Studi statistici hanno dimostrato che la retrazione è completa a sei mesi di vita nel 25% dei bambini, ad un anno nel 50%, a due anni nell’ 80% ed a quattro anni nel 90% . Nel restante 10% le adesioni si risolveranno in epoche successive senza che ciò comporti la necessità di ricorrere a terapie chirurgiche. Il semplice quotidiano lavaggio esterno è ciò che serve nel lattante e nel piccolo bambino. I tentativi di retrazione prepuziale forzando le fisiologiche adesioni balano-prepuziali provocano danni al pene causando dolore, lacerazione della delicata cute prepuziale, sanguinamento e, spesso, adesioni cicatriziali molto più tenaci di quelle fisiologiche in quanto risultato del contatto tra superfici cruentate. Lo spazio virtuale tra foglietto interno del prepuzio e glande diverrà uno spazio reale, bisognoso, come nell’adulto, di una igiene accurata. Tale pratica quotidiana verrà attivamente contestata dal piccolo bambino il quale conserverà ben vivo il ricordo del dolore provocato dalla retrazione del prepuzio, impedendo che ciò si ripeta. Verranno, inoltre, a crearsi tra glande e prepuzio zone di accollamento parziale in cui si verificherà il ristagno di urina e smegma. L’impossibilità di ottenere un lavaggio efficace del glande e della porzione interna del prepuzio determina, in tali situazioni, la comparsa di episodi infiammatori acuti con raccolta di pus, dolore e tumefazione dei tessuti (balanopostiti). Tale patologia è virtualmente sconosciuta al bambino non sottoposto alle manovre descritte. In base alle considerazioni esposte sembra abbastanza ovvio considerare la pratica della ginnastica prepuziale a fini “igienici” quanto meno inutile se non addirittura sadica. La retrazione prepuziale è un evento naturale che non necessita di nessun “aiuto” da parte dei genitori. Un’accurata anamnesi dei bambini con episodi ricorrenti di infezioni del pene mette in evidenza, in una percentuale elevatissima di casi se non nella totalità, uno o più tentativi di retrazione forzata del prepuzio spesso dimenticati o mentiti dai genitori. L’esperienza clinica quotidiana ed i numerosi lavori scientifici presenti in letteratura ci permettono di affermare come sia la stessa divulsione prepuziale forzata la prima causa di fimosi per la quale si rende necessario ricorrere ad un intervento chirurgico

Quando si può parlare di fimosi
In alcuni bambini il normale divenire del prepuzio può essere alterato e portare alla comparsa della fimosi. Per fimosi si intende, la impossibilità di scoprire il glande a causa di una eccessiva ristrettezza della porzione più distale del prepuzio. In molti casi (secondo alcune statistiche più del 90%), la fimosi è una conseguenza dei tentativi di retrazione del prepuzio in età neonatale. Le minute lacerazioni della cute prepuziale che derivano da tali manovre vanno incontro a riparazione cicatriziale con comparsa di una anello stenotico inestensibile. In altri bambini tali alterazioni sono indotte da fenomeni infiammatori a carico della cute prepuziale (dermatiti da pannolino). La terapia della fimosi è chirurgica. Lo scopo della correzione chirurgica è quello di permettere la normale scopertura del glande. L’intervento chirurgico consiste nella circoncisione o, quando possibile, nella plastica di ampliamento del prepuzio con conservazione della cappuccio prepuziale. Nei casi in cui l’intervento non debba essere effettuato precocemente (balanopostiti ricorrenti, pericolo di parafimosi), potrà essere effettuato in prossimità dell’età scolare. Non esistono altre indicazioni, scientificamente dimostrate, ad anticipare l’età dell’intervento.Una complicanza piuttosto frequente della circoncisione, qualora effettuata in bambini di giovane età, è rappresentata dal successivo restringimento del meato urinario legata ai continui traumatismi che il glande, non più protetto dal prepuzio, subisce a contatto con il pannolino. Per tale motivo è assolutamente da sconsigliare la circoncisione prima che il bambino sia continente.

Prof. Giacinto Marrocco