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Trapianti renali nei bambini

maggio 21, 2001 12:00 pm

Nuovi studi hanno portato ad una notevole riduzione dei casi di rigetto dopo il trattamento chirurgico. Negli ultimi 20 anni sono stati condotti molteplici studi, che hanno enormemente ampliato le nostre conoscenze sulle problematiche concernenti il trapianto d’organo in età pediatrica. Vi è stato un costante lavoro per ottimizzare la preparazione del paziente candidato al…

Nuovi studi hanno portato ad una notevole riduzione dei casi di rigetto dopo il trattamento chirurgico.

Negli ultimi 20 anni sono stati condotti molteplici studi, che hanno enormemente ampliato le nostre conoscenze sulle problematiche concernenti il trapianto d’organo in età pediatrica. Vi è stato un costante lavoro per ottimizzare la preparazione del paziente candidato al trapianto, la selezione del donatore e del ricevente per compatibilità immunologica, la conservazione dell’organo dal donatore al ricevente, le tecniche chirurgiche, le terapie immunosoppressive, la gestione del paziente nell’immediato post-trapianto e quella a lungo termine. Tutto questo ha portato ad un progressivo miglioramento dei risultati, ma la sopravvivenza dell’organo a lungo termine rappresenta ancora oggi un problema aperto, su cui si sta concentrando la maggior parte degli studi sperimentali. Considerata ad esempio la popolazione pediatrica che ha ricevuto un trapianto renale da donatore cadavere nel 1987-1988, rispetto a quella del 1997-1998, la sopravvivenza dell’organo dopo un anno è passata dal 71% al 93%, e per quelli che hanno ricevuto l’organo da un donatore vivente è salita dall’88% al 94%.
Molti fattori hanno contribuito a migliorare tali risultati, come le dosi più alte di ciclosporina A, la riduzione di trasfusioni pre-trapianto e l’eliminazione dell’utilizzazione dei reni infantili. Vi è stato inoltre un miglioramento nei casi di perdita dell’organo dovuta ad episodi di rigetto acuto (immediato), ma non altrettanto si è ottenuto per quello che riguarda il rigetto cronico (a distanza di tempo dal trapianto), e quindi per ciò che riguarda i risultati a lungo termine.

La probabilità di sviluppare un rigetto acuto nel primo anno dopo il trapianto si è ridotta al 47% nei trapianti renali da donatore cadavere ed al 40% nei trapianti da donatore vivente; la probabilità di sopravvivenza del rene trapiantato dopo 5 anni in quest’ultimo gruppo è stata stimata del 78,5%. Sono stati condotti vari studi statunitensi e francesi per individuare i fattori di rischio che conducevano all’insorgenza del rigetto cronico, e tutti hanno portato alla medesima conclusione: il rigetto cronico come causa di perdita dell’organo è significativamente più comune in riceventi che hanno avuto più di un rigetto in passato, rispetto a quelli che ne abbiano presentato uno solo (34,8% contro l’8,9%).
Gli studi in corso sono quindi per lo più rivolti a prevenire i rigetti acuti e quindi ritardare l’insorgenza del rigetto cronico, per arrivare all’obiettivo finale che è la completa tolleranza, a tempo indeterminato, dell’organo trapiantato. Per capire perché un rene viene rigettato bisogna considerare diversi fattori, il principale dei quali è l’intolleranza da parte del sistema immunitario che considera “estraneo” l’organo trapiantato e lo vuole “scacciare”, ma sono importanti anche i meccanismi, emodinamici o metabolici, dovuti cioè ad uno stato di accelerato invecchiamento di un organo “stressato” a livello vascolare.

Alla luce di più approfondite conoscenze sulla patogenesi del rigetto cronico, responsabile della maggior parte dei fallimenti a lungo termine dei trapianti, la ricerca degli ultimi anni ha lavorato alla sperimentazione di nuove terapie immunosoppressive, volte cioè ad attenuare la reazione di difesa verso l’estraneo operata dal sistema immunitario. Gli obiettivi di tale ricerca sono stati quelli di prevenire in maniera più efficace gli episodi di rigetto acuto e di Utilizzare farmaci immunosoppressivi non basati sul meccanismo dell’inibizione della calcineurina.
Il primo obiettivo sembra aver avuto una risposta nella preparazione di anticorpi monoclonali anti-CD25, con l’uso dei quali sono diminuiti gli episodi di rigetto. Infatti la loro somministrazione a scopo preventivo ha ridotto al 25% la probabilità nei trapianti renali da donatore cadavere di sviluppare un rigetto acuto nei primi 12 mesi. Il secondo obiettivo ha portato alla scoperta della rapamicina o sirolimus, che ha un meccanismo di azione differente sia dalla ciclosporina che dal tacrolimus ed è stato dimostrato che nei pazienti adulti, in associazione con il micofenolato, effettua un’efficace prevenzione del rigetto acuto del trapianto renale, e provoca meno danni renali rispetto alla ciclosporina A, sia dopo un anno dal trapianto, che dopo due anni. Tali risultati negli adulti fanno ben sperare per una futura applicazione nei pazienti pediatrici, che è attualmente limitata ad alcuni casi sperimentali. Un’altra problematica che sta interessando soprattutto i pediatri che si occupano di bambini trapiantati è quella della scarsa crescita staturale dopo il trapianto renale: infatti una crescita soddisfacente si è rivelata solo in quelli di età inferiore ai 6 anni. Sono stati condotti studi per accertare la sicurezza dell’eventuale sostituzione con il tacrolimus della terapia, e i risultati sono stati confortanti

Prof. Manuel Castello

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